Questionnaire en ligne - Michael Salamone

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Quel métier exercez-vous ?

Comment m'avez-vous trouvé ?

Quels sont vos objectifs ?

Questionnaire

Prenez-vous des médicaments ?

Prenez-vous des compléments alimentaires ?

Consommation de tabac

Non

Moins de 5 cigarettes par jour

Plus de 5 cigarettes par jour

Consommation d’alcool

Non

Moins de 5 verres par semaine

Plus de 5 verres par semaine

Niveau d’activité

Très faible (- de 5000 pas/jour)

Faible (- de 10.000 pas/jour)

Moyen (3h de sport/semaine)

Fort (+ de 3h de sport/semaine)

Très fort (+ de 6h de sport/semaine)

Douleurs articulaires

Non

De temps en temps

Souvent

Douleurs musculaires, crampes

Non

De temps en temps

Souvent

Fatigue psychique, mentale

Non

De temps en temps

Souvent

Stress et/ou anxiété

Non

De temps en temps

Souvent

Coup de pompe dans la journée

Non

De temps en temps

Souvent

Fatigue physique

Non

De temps en temps

Souvent

Difficultés d’endormissement

Non

De temps en temps

Souvent

Insomnie et/ou réveil nocturne

Non

De temps en temps

Souvent

Peau sèche

Non

De temps en temps

Souvent

Brulure d’estomac et/ou reflux acide

Non

De temps en temps

Souvent

Ballonnements

Non

De temps en temps

Souvent

Constipations

Non

De temps en temps

Souvent

Diarrhée

Non

De temps en temps

Souvent

Rhume, angine, otite…

Non

De temps en temps

Souvent

Infections urinaires, cystites

Non

De temps en temps

Souvent

Migraines

Non

De temps en temps

Souvent

Bourdonnements d’oreille et/ou tremblements des paupières

Non

De temps en temps

Souvent

Impatience, irritabilité, agressivité

Non

De temps en temps

Souvent

Grosses envies de sucre

Non

De temps en temps

Souvent

Difficultés pour se concentrer

Non

De temps en temps

Souvent

Trouble de la mémoire

Non

De temps en temps

Souvent

Difficultés de supporter les odeurs de plastiques, parfum, café, peinture…

Non

De temps en temps

Souvent

Difficultés de supporter l’alcool, le café et les médicaments

Non

De temps en temps

Souvent

Consommation de soda et/ou de jus de fruit

Non

Moins de 7 fois par semaine

Plus de 7 fois par semaine

Consommation de poisson

Non

1 fois par semaine

2 fois par semaine

Plus de 2 fois par semaine

Consommation de viande

Non

Moins de 3 fois par semaine

Plus de 3 fois par semaine

Consommation de légumes

Non

Moins de 5 fois par semaine

Plus de 5 fois par semaine

Consommation de fruits

Non

Moins de 5 fois par semaine

Plus de 5 fois par semaine

Consommation de friandises, biscuits, viennoiseries…

Non

Moins de 5 fois par semaine

Plus de 5 fois par semaine

Consommation de pain

Non

Moins de 5 fois par semaine

Plus de 5 fois par semaine

Je cuisine

Oui

Oui mais des plats rapides

Non, je n’aime pas cuisiner

Non, je travaille, je n’ai pas le temps

Consommation de pâtes et/ou riz

Non

Moins de 5 fois par semaine

Plus de 5 fois par semaine

Au niveau de mon organisation

Je prévois mes repas à la semaine

Je prévois mes repas un jour à l’avance

Je cuisine au jour le jour en fonction des ingrédients disponibles

Le plus souvent mon petit-déjeuner se compose de

D’un pain au chocolat, croissant ou biscuit

D’une tartine avec choco, confiture, fromage…

D’un yaourt

Juste une boisson, du café, du thé, du cacao…

D’un fruit

Autre

Précisez les jours et heures qui vous conviennent le mieux pour le rendez-vous *

Réponse par e-mail le jour même ! (Lun au ven : 9h-17H30, Sam et dim : 9h-11h).
Vérifiez les courriers indésirables !